包茎手術・メンズ美容医療 カウンセリング前チェックシート（22項目）
| クリニック・院 | 日付 | ||
|---|---|---|---|
| 担当医師 | 見積総額 |
診断
- 診断名（仮性・真性・カントンなど）を医師から聞いた
- 保険診療の対象になりうるか聞いた（対象なら保険医療機関の紹介）
- 治療方針の説明は医師から受けた（カウンセラーだけで決めていない）
術式
- 勧められた術式の名前と内容
- ほかの術式（基本の術式）との違いと、選ばない場合どうなるか
- 糸の種類（抜糸の有無）と通院の回数
費用
- 術式の料金（税込）が広告と同じか、違う理由
- 追加の処置（オプション）が必要な理由と金額
- 料金に含まれるもの（麻酔・薬・糸・抜糸・術後の診察）
- 別料金になりうるもの（検査・処置・薬・麻酔の追加・再手術）
- 総額の見積書を書面でもらった（有効期限）
- キャンペーン価格の期限と条件
リスク
- 主なリスク・副作用と、起きたときの対応・費用
- 術後の注意（入浴・運動・仕事）と夜間・休日の連絡先
契約
- キャンセル・返金の条件（手術前に取り消すといくらか）
- 保証・修正の対象・期間・費用（書面の文言）
- 医療ローンの回数・実質年率・支払総額
- 20歳未満の場合の保護者の同伴・同意の条件
決める前
- 当日は契約しない（見積書を持ち帰る）
- ほかの院・保険医療機関の意見を聞いた
- 予算の上限を超えていない
- 困ったら消費者ホットライン「188」
このシートは一般的な確認項目です。治療が必要か・保険が使えるかは医師が判断します。包茎手術は、特定商取引法の特定継続的役務（美容医療）のクーリング・オフの対象の施術に含まれていないと考えられます。契約前に条件を確認してください。